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电子病历EMR系统2018功能详细介绍

    今天小编给大家介绍电子病历系统(EMR系统)的住院护士站系统、门诊电子病历系统、住院电子病历系统功能:


住院护士站系统

1、本功能模块供护士使用,通过信息化的系统,为护士们提供一体化文档书写、浏览、打印等功能的综合型护士工作平台,从而实现方便护士填写相关护理记录,减轻其工作量的目标。
2、主要用于临床护士对当前病区在院病人进行体温单、护理记录单、护理文档、产程图(妇产科)的书写,以及对医生文档、HIS医嘱【H】、LIS资料【L】、PACS资料【P】的查阅。
1、本功能模块所包含的子功能,列举如下:
1)在院全部病人
2)病区历史病人
3)病案首页查看
4)体征数据编辑
5)三测单绘制与打印
6)病人状态维护
7)产程图绘制与打印
8)产程数据录入
9)护理记录单管理
病人转科、出院管理

门诊电子病历系统

1)创建电子病历;查重合并功能;
2)对患者既往疾病诊断(或主诉)和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括疾病(主诉)描述、诊断、诊断医师、诊断日期等;
3)对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容;
4)对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容;
5)采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能,门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等,并对患者的疾病诊断按照分类编码录入;
6)从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息,并将其归入诊断史中进行管理的功能;
7)药物过敏史和不良反应史管理功能;
8)提供医生病历书写功能,协助医生逐步完成各类医疗数据的电子化管理并可以打印成文档、具有粘贴、存盘功能(实现XML格式)。
9)病历书写方便简捷,便于掌握。
10)具备智能检查功能,能自动警示一些常见的逻辑错误。
11)方便创建各临床科室及个人所需的病历模板及片断模板。
12)具备智能模板功能,能智能、快速书写病历。
13)具备常用符号直接选择输入功能。
14)具备病人姓名、性别、地址等基本信息直接从HIS获取。
15)具备修改痕迹保留功能。
16)具备表格、图形、图像编辑功能。
17)具备病历套打、续打功能以实现查房需要。
18)检验报告单:利用接口技术从检验LIS获取检验报告单浏览,并存为电子病历的一部分。
19)影像报告单:利用接口技术从RIS系统获取影像报告单浏览,并存为电子病历的一部分。
20)检查报告单:利用接口技术从其它功能检查(病理、B超、内镜、细胞学、)获取检查图像、报告单。
21)数字签名认证。
22)用于临床医生快速书写病历、病历借阅、会诊管理及病历质控、提醒警示、逻辑错误检查、模板管理、片段模板管理、常用符号录入等。

住院电子病历系统

    按照卫生部《电子病历基本规范》及地方卫生主管部门要求,提供完整及规范的结构化电子病历系统,覆盖本院各种医学文档的内容。用于协助医务人员方便快速地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料。主要包括:住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、麻醉记录单、手术以及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。

1.自动从网络中获取或提供如下信息:
1)病人基本信息:姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等;
2)诊疗相关信息:病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等;
3)医生信息:科室、姓名、职称、诊疗时间等;
4)费用信息:项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等;
5)合理用药信息:常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。
2.提供浏览功能:
1)浏览基本信息,显示病人的人口统计学信息,病人本次入院信息;
2)浏览病人概况:监控病人的医疗情况,比如医嘱,生命体征,重要的检查/检验等。
3)查看生命体征:监测病人的体温,脉搏,呼吸,血压,必要时医生可以直接记录病人的体征;
4)查看液体入出量:监测病人的液体入出量,监测病人的液体平衡等。
3.支持医生处理医嘱:检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等;包括给病人下达医嘱,停止和作废医嘱等。
4.提供医嘱修改功能,确认可以执行的医嘱,撤消不需要执行的医嘱。
5.提供长期和临时医嘱处理功能。
6.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,提供医嘱组套、模板及相应编辑功能,医嘱模板内容可使用的预先定义好的成组的录入项目。提供常用药的调用功能。
7.自动审核录入医嘱的完整性,提供对所有医嘱进行审核确认功能,根据确认后的医嘱产生用药信息和医嘱执行单,记录医生姓名及时间。
8.所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项;
9.电子检查申请单可自定义,格式须同本院现有手工格式完全一致,并可按部位自动计价。
10.提供各种申请及查看功能:
1)各种检查/检验申请,查看申请预约情况;检验医嘱须注明检体,检查医嘱须注明检查部位;
2)手术申请、预约及查询:填写手术申请单,自动进入医嘱,查看手术预约情况、麻醉及手术安排结果。
3)会诊申请、报告:填写会诊申请,自动进入医嘱。形成会诊结果,并查看会诊申请和结果。
4)输血申请:包括输血相关技术项目,自动进入医嘱。查看申请和结果安排。
6.支持所有医嘱和申请单打印功能,申请单符合有关医院的格式要求,必须提供医生、操作员签字栏,打印结果由处方医师签字生效。
12.提供处方的监测和咨询功能:药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。
13.支持麻醉药品处方权管理;支持抗生素药物分级管理,不同级别的医生开出不同级别的抗生素药。
14.支持医生查询相关资料:历次门诊、住院信息,检验结果提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。
15.支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等);支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
16.所有医嘱经护士站确认后方可传送到相关部门。
17.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。
18.支持特殊医嘱处理:抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入,并记录授权医生姓名及操作员姓名;处理特殊频次医嘱。
19.医嘱提示功能:对医嘱未执行、申请未开、生命体征异常等情况预警通知。
20.医嘱浏览查看功能:
1)已执行及未执行的各种医嘱均在统一界面中浏览查看。
2)可同一个界面中直接调阅各种检查/检验报告,并直接阅览PACS图片,主要功能一键切换。
3)可在同一个界面中查阅各种护理、手术麻醉等各种医疗文书。
21.皮试医嘱、血糖采集、输液卡打印等专用功能。
22.支持与护士工作站的信息反馈功能。
23.提供感染病例报告、登记功能:传染病例上报院感科;院感科批准后,填写传染病登记卡。
24.新生儿登记(产科):记录并察看婴儿出生时的所有信息。
25.自动核算各项费用,支持医保费用管理。
26.提供医生权限管理,如部门、功能等;手术分级管理、特殊手术审批等。
27.系统维护管理功能:
1)登录认证:确认用户信息,登录系统,修改密码;
2)用户管理:维护用户基本信息,分配角色;
3)权限管理:维护医生权限基本信息;
4)病人管理:给病人分配管床医生;
5)医生管理:维护医生对病人的三级负责关系;
6)数据维护:维护医生站使用到的数据字典;
28.集成调阅门诊住院电子病历全有内容;
29.可调阅引用完整的诊疗指南及操作规范。
30.支持临床路径管理:维护临床路径信息;选择临床路径,确定需要执行的医嘱并生成;按时间顺序浏览临床路径的执行情况。

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