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电子病历系统2018年最新最全讲解

系统概述


    电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录(CPR,Computer-Based Patient Record)。它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录, 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

    电子病历系统的出现在一定程度上缓解了医务人员的工作压力,提高医院的病历质量,减少医疗纠纷。并且是居民健康档案的主要数据来源。

电子病历系统总体设计
 
    以建立CDR(临床数据中心)为最终目标,建立决策支持、知识管理、数据仓库、临床业务功能体系。

    采用基于MQ(消息队列技术)的分布式、Remoting通讯机制开发的中间件技术,实现分布式的3层或多层架构(MQ和业务层可分离)。采用多层架构交互层-业务层-中间件-数据库,真正的多层架构;其功能模块可以动态加载,是一个以信息机制为基础的,以结构化采集为方法的信息平台;并进行统一存储,形成电子病案室。

电子病历系统设计理念
 
    作为一种平台,实现以“病人为核心”的临床应用,它收集的信息包括病人的自然信息、社会信息、医嘱、收费、检验、检查、麻醉、心电、病历等,其中自然信息、社会信息、医嘱、收费部分已经在HIS系统中处理,检验、检查、麻醉、心电等,只要医院上了相应的系统,通过接口可提取集成使用。因此临床信息系统建设的关键难点在于病历采集即病历书写。

    根据XML的格式特点可知,XML文档由节点和叶子组成,因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素,在编辑过程中可动态加载这些模板,模板加载时,节点顺序根据当前的位置动态重排,生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”,就可实现基础数据代码的标准化,为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的基础。

电子病历设计原则

1、系统的先进性

从医院的实际需求出发,对此次系统工程进行全面规划,采用现代化的理念和技术,对系统的设计做到合理化、科学化,达到低投资、高效益;建成系统先进、适应未来发展,并具有强大的发展潜力。

2、系统的可靠性

此次系统是一个实际使用的工程,其技术是相对成熟的。应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果,以便该系统在尽可能长的时间内与社会发展相适应。

3、系统的可维护性

系统建成后满足一是易于故障的排除,二是系统人性化管理,日常管理操作简便。
 
4、系统的安全性
 
此次系统采用多种手段防止各种形式与途径的非法破坏,建立健全各种保证措施,使系统处于正常运行。系统需在应用层面提供对数据的保护,保护数据的完整性、保密性、抗抵赖性;需提供所见即所得的痕迹管理功能。

5、系统的整体性

此次系统为综合系统。针对各子系统有着很好的兼容性,统筹各种因素,预留外接接口,构成一个有机的安全管理系统。

6、系统的应用性

此次系统的设计完全考虑到医院的实际要求。建成后的系统会达到各种使用要求,并会为医院的管理带来便利,提高效率,带来明显的经济和社会效益。

7、系统的开放性

为了保证此次系统中各供应商产品的协同运行,系统必须是开放系统,并结合相关的国际标准或工业标准进行。

8、系统的可扩充性

此次系统建成后具有在系统产品的系列、容量与处理能力等方面的扩充与换代的可能。需以医院现有的各种应用系统为基础,进行整合的原则,尽量保护现有投资,以完善和扩展现有系统为主要任务;需考虑业务扩充带来的使用者和数据量的剧增。

9、系统的规范性

此次系统是一个规范综合性系统,遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规范各项技术规定,做好系统的标准化设计与管理工作。

电子病历设计参考标准

卫生部《全国卫生信息化发展规划纲要(2003-2010年)》2002年10月(简称《规划》);

卫生部《医院信息系统基本功能规范》2002年4月(简称《规范》);

《中华人民共和国电子签名法》,2004年8月;

卫生部《电子病历基本规范(试行)》,2010年2月;

卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》,2002年8月;

卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》,2009年12月;

卫生部《健康档案基本架构与数据标准(试行)》,2009年12月;

卫生部《卫生部关于印发<卫生系统电子认证服务管理办法(试行)>的通知》2009年12月;

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